Полис омс что входит в бесплатное обслуживание

Обязательное медицинское страхование в России

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

• неотложная помощь медработников;
• амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
• госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
• госпитализация женщин во время родового периода;
• плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано добровольное медицинское страхование с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.Организация выполняет следующие функции:

• информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
• консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
• помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
• рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
• консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения.

Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе.

В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

• базовые поликлиники;
• травматологические пункты;
• кожно-венерологические диспансеры;
• стоматологические отделения по месту проживания;
• городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
• онкодиспансеры;
• стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных.

Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию.

В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Источник: https://prosto.insure/blog/post/oms

Госпитализация по полису ОМС, онлайн консультация — сеть клиник Медси

Согласно Федеральному закону от 29.11.

2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом.

Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:

• Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
  • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
• Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования
• Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
• Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
• Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
• Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
• Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
• Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
• Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица обязаны:

• Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи
•  Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
• Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли
•  Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

Программы в субъектах Российской Федерации

Для получения подробной информации о получении медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, выберите субъект Российской Федерации:

Источник: https://medsi.ru/services/lechenie-po-oms/

Услуги по полису ОМС, обязательное медицинское страхование бесплатные услуги, какие услуги входят в полис

Оформленный полис ОМС подтверждает право конкретного гражданина получать бесплатную медицинскую помощь в определенном учреждении по следующим направлениям:

1. Стоматология и травматология.
2. КВД и онкологические диспансеры.
3. Лечение в стационаре по направлениям, предусмотренным системой ОМС.

Наличие полиса ОМС гарантирует беспрепятственное получение бесплатной, квалифицированной медицинской помощи без непредвиденных финансовых затрат. Предъявление документа – обязательное условие при обращении в любую больницу или клинику РФ. При отсутствии полиса медицинские услуги также будут оказаны, но уже на платной основе.

Базовая программа ОМС включает первичную медико-санитарную помощь, профилактические услуги, а также скорую медицинскую помощь. Существует отдельный перечень услуг, которые предоставляются на льготной основе или полностью бесплатно.

Полис ОМС бесплатные услуги

Виды медицинских сервисов, которые предоставляются бесплатно на основании полиса ОМС:

1. Онкологическое и стоматологическое лечение в соответствии с перечнем Комитета здравоохранения РФ.
2. Флюорограмма в профилактических целях ввиду необходимости выявлять туберкулез на ранних стадиях.
3. Профилактика распространенных заболеваний с помощью вакцин.
4. Обеспечение лекарственными препаратами и льготное протезирование.
5. Помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Какие услуги входят в полис ОМС

Сегодня в перечень пунктов медицинской помощи, которая предоставляется на основании полиса ОМС, включают также лечение зубов.

Предусмотрен следующий список бесплатных услуг:

1. Консультация и осмотр первичного характера. К этому пункту относят и обслуживание больных, которые не способны перемещаться самостоятельно.
2. Работа над составлением карты заболеваний и особенностей их устранения.
3. Лечение периодонтита, пародонтических заболеваний, пульпита и кариеса. Устранение проблем со слизистой оболочкой и полостью рта, извлечение инородных тел и лечение других травм.
4. Вправление вывихов, операции на мягких тканях, удаление злокачественных образований и зубов, которые не подлежат восстановлению.

Совет от Сравни.ру: Условия договора, который подписывается при получении полиса, ОМС носят стандартный характер, поскольку разработаны директором Федерального фонда ОМС Тарановым А.М. в инструкции №3856/30-3/и от 03.10.2003 года. Каждый договор медицинского страхования формируется с учетом положений вышеупомянутого документа. В противном случае договор могут признать несостоявшимся. Подписание договора направлено на предотвращение ряда конфликтных ситуаций. Документ также помогает четче обозначить имеющиеся зоны ответственности сторон.

Источник: https://www.sravni.ru/enciklopediya/info/uslugi-po-polisu-oms/

Полис ОМС

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
  

ОМС — это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Все граждане Российской Федерации застрахованы по ОМС и имеют право на получение медицинской помощи по полису ОМС.

Цель ОМС — обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, её получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Подробная информация об ОМС в Петербурге содержится на информационном портале «ОМС Санкт-Петербурга».

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Документы, необходимые для получения полиса ОМС

Полис выдается страховой медицинской организацией (СМО) бесплатно на основании заявления о выборе (замене) СМО. Выбор СМО осуществляется из перечня организаций, публикуемых территориальным фондом ОМС либо на официальном сайте, либо в других доступных источниках. Список документов, необходимых для получения полиса ОМС.

Какие документы нужно иметь при себе для получения полиса ОМС, если у меня временная регистрация в СПб? Должен ли быть документ подтверждающий регистрацию в СПБ?

Если Вы работаете на территории Санкт-Петербурга полис можно оформить при наличии заявления и документа, удостоверяющего личность с отметкой о временной регистрации в СПб.

Если гражданин не работает на территории СПб и зарегистрирован на территории другого субъекта РФ, у него действует полис ОМС, выданный по месту постоянного проживания.

Где получить ОМС?

Полис ОМС выдаётся страховой медицинской организацией (СМО).

Список организаций доступен на информационном портале ОМС Санкт-Петербурга. 

Также за получением ОМС можно обратится в Многофункциональный Центр (МФЦ).

Да, по полису ОМС на всей территории России каждый вправе получить медицинскую помощь бесплатно в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

В каждом регионе есть свой Территориальный Фонд ОМС, который защищает ваши права. Именно туда надо обращаться по телефону его «горячей линии» с жалобой на отказ.

Сведения по всем фондам представлены на сайтах:  

• Информационный портал ОМС Санкт-Петербурга; 
• Федеральный фонд ОМС.

В какой поликлинике можно лечиться по полису ОМС: по месту регистрации или по месту жительства? Закрепляется ли полис за определенной поликлиникой?

Проходить лечение можно в любой поликлинике города. Если вы хотите сменить поликлинику, необходимо подать заявление ее главному врачу. Вы имеете право выбора медицинской организации 1раз в год.

При этом в случае продолжения обслуживания в выбранном учреждении действие Вашего заявления продлевается автоматически. Любой гражданин РФ имеет право прикрепиться к медицинской организации, участвующей в исполнении программы ОМС.

Как можно поменять лечебное учреждение?

Если вы хотите сменить поликлинику, необходимо подать заявление ее главному врачу. Так же Вы можете обратиться в застраховавшую Вас страховую медицинскую организацию (СМО) и заявить о желании смены лечебного учреждения.

Куда можно обратится по вопросам ОМС и полиса ОМС? 

Подробная информация об ОМС в Петербурге содержится на информационном портале «ОМС Санкт-Петербурга» или сайте Вашей страховой компании. На любой возникший вопрос по поводу ОМС Вы можете получить ответ по телефонам:

• 703-73-01 (территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга (отдел по работе с гражданами);
• 635-55-77 (Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (горячая линия);
• по телефону вашей страховой компании (он указан на Вашем полисе ОМС) или любой СМО из списка.

Список процедур, услуг, которые предоставляются по ОМСВ рамках базовой программы

• первичная медико-санитарная помощь;
• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

подробнее по процедурам.

Какие процедуры в больнице могут быть платными?

В больнице все, что назначается лечащим врачом, проводится бесплатно. Все, что считает нужным сделать сам пациент без согласования с врачом, является предметом платных услуг. Если, например, вас госпитализировали с обострением язвенной болезни, а вы хотите пройти УЗИ органов малого таза в качестве профилактики, то вам придется заплатить за это обследование.

Можно ли открыть больничный лист не в своей поликлинике?

Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам в любом ближайшем медицинском учреждении, независимо от прикрепления.

Вам обязаны выдать больничный лист в любом территориальном лечебном учреждении, где Вы заболели, если врач решит ,что Вы нетрудоспособны, за исключением сотрудников МВД, Прокуратуры, МЧС, судий.

Данным сотрудникам, при обращении в поликлинику, не закрепленную на обслуживание, выдается медицинская справка, подтверждающая факт заболевания и осмотр медицинским сотрудников другого ЛПУ. Больничный лист им выдается в своей поликлинике, при предъявлении медицинской справки.

Если пациент открыл больничный лист не в своей поликлинике и продолжает болеть, не следующую явку к врачу он обращается в свою базовую поликлинику, где  решается вопрос о продлении больничного листа или его закрытии в связи с выздоровлением. 

В случае отказа в открытии больничного листа, обратитесь к администрации поликлиники.

Страховые организации с которыми заключен договор на оказание и оплату мед. помощи по ОМС

• Открытое акционерное общество «Городская страховая медицинская компания». Сокращенное наименование: ОАО «ГСМК»
• Санкт-Петербургский филиал Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Капитал-полис Медицина». Сокращенное наименование: Санкт-Петербургский филиал ООО СК «Капитал-полис Мед»
• Филиал Закрытого акционерного общеcтва «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») в г. Санкт-Петербурге. Сокращенное наименование: Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Санкт-Петербурге
• Санкт-Петербургский филиал Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед». Сокращенное наименование: Санкт-Петербургский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед»
• Филиал ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Санкт-Петербург-Медицина». Сокращенное наименование: Филиал ООО «РГС-Медицина» в г. Санкт-Петербурге
• Санкт-Петербургский филиал Открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС». Сокращенное наименование Санкт-Петербургский филиал ОАО «РОСНО-МС».
• Санкт-Петербургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Сокращенное наименование: Санкт-Петербургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Виды полисов, их физическое исполнение

На территории Российской Федерации действующими являются три вида:

• бумажный, причем как старого образца, выпущенный до 2011 года, так и новый, с полоской штрих-кода;
• электронный, похожий на обыкновенную пластиковую карточку;
• универсальная электронная карта (УЭК). 

Электронный полис
Электронный носитель выполняется в формате пластиковой карточки с чипом. С лицевой стороны электронный полис имеет номер и чип, с обратной – данные, фотографию и подпись застрахованного лица. Если в медицинском учреждении отсутствуют считывающие устройства, работники будут обрабатывать информацию в ручную. На данный момент электронный носитель является наиболее перспективным, однако он выдаётся не во всех офисах страховых компаний.

УЭК

Исполняется в виде пластиковой карты с чипом и магнитной полосой. Ранее население страны планировали обязать иметь УЭК, теперь же ее получение носит рекомендательный характер. Миссия УЭК не ограничивается предъявлением ее лечащему врачу, ее можно использовать и в качестве проездного билета в общественном транспорте, банковской карты, носителя цифровой подписи, СНИЛСа. Ее выдачей занимаются только специальные пункты. 

Бумажный полис
Изготавливается на бланке А5 синего цвета, имеющем водяные знаки. На полисе нового образца отсутствует строка с адресом регистрации, есть лишь фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения, а также 16-значный номер и черный штрих-код.
Подлинность удостоверяют печать страховой организации и голографическая наклейка.
Такой полис нельзя ламинировать, а также сворачивать в несколько раз для последующего вложения в паспорт.

Буклет от Территориального фонда ОМС для граждан

Источник: https://p109.spb.ru/index.php/information/polis-oms

Что входит в полис обязательного медицинского страхования?

Государственное страхование здоровья граждан

Государственное страхование здоровья граждан — обязательная процедура. За счет этого оказывается бесплатная медицинская помощь. Страхователями являются органы территориальной или федеральной власти.

Граждане — это лица, имеющие страховку, а страховщик — муниципальный или поселковый бюджет. Что входит в бесплатное обслуживание при наличии полиса ОМС?

Какие виды услуг предусматривает полис ОМС

Профессиональную помощь медицинских работников можно получить на безвозмездной основе. Причем запланированные обследования производятся на территории, где застрахован человек, то есть для получения услуг специалистов необходимо приобрести полис. Начисление страховки основывается на договорных обязательствах. Выдача полиса производится непосредственно в организациях, на предприятиях либо в фондах, расположенных на разных местностях.

Для каждой местности производится утверждение реестра услуг медицины. В любой больнице или поликлинике имеется данный перечень, согласованный с муниципальными или региональными властями.

В современную программу включены следующие направления по оказанию помощи:

• первая медицинская;
• специализированная;
• скорая;
• применяемая при обезболивании неизлечимых патологий.

Данные направления определены нормативными документами.

О видах помощи

Разновидности первой доврачебной помощи, и какие специалисты ее оказывают:

1. Медицинские сестры оказывают медико-санитарную поддержку больного.
2. Фельдшерами или акушерами гинекологами производится оказание доврачебной помощи.
3. Врачебная помощь оказывается участковыми врачами, в их числе терапевтами и педиатрами.

Первую помощь оказывает медперсонал в поликлинике, непосредственно на дому пациента или в стационаре дневного типа.

В обязанности специалиста входит:

• прием гражданина;
• назначение процедур по уточнению диагноза;
• определение наименования заболевания;
• назначение комплексной терапии;
• контроль за выздоровлением.

Причем приобретение лекарственных средств не попадает в список бесплатных услуг.

Специализированная помощь медиков предоставляется при нахождении пациента под наблюдением в дневном стационаре.

Сюда относятся капельницы, инъекции, массаж, физиолечение и хирургическое вмешательство, которое не требует госпитализации.

Услуги скорой помощи подразделяются:

1. Специализированные и неотложные. То есть ухудшение самочувствия гражданина не угрожает его жизни в целом.
2. Экстренная неотложная либо экстренная. Состояние гражданина опасно для его жизни.

При наличии острых заболеваний назначается госпитализация, а именно при:

• кровоизлияниях сосудов;
• инфарктных состояниях;
• при отравлениях;
• травмированиях;
• инфекционных патологиях.

Согласно приказу Минздрава, в ближайшие два года пройдёт полная диспансеризация всех граждан России. В результате этого обследования каждому человеку будет присвоена конкретная группа здоровья.

При выявлении какого-либо хронического заболевания в  обязанность вменят прохождение медицинского обследования столько раз в году, сколько это необходимо исходя из диагноза.

Если человек пропустит данное обследование, он получит сообщение об этом в виде sms сообщения. По вводимым правилам страховые компании должны будут обрабатывать обращения и жалобы граждан и оказывать помощь при возникновении спорных ситуаций.

Если у пациента появятся сомнения в качестве оказанных ему медицинских услуг, работники страховой должны будут назначить экспертизу.

В Трудовой кодекс будут введены поправки, которые законодательно закрепят ежегодный дополнительный день отпуска. Этот день будет предоставляться работникам от 40 лет для прохождения диспансеризации с сохранением среднего заработка.

Полис может быть оформлен в бумажном виде, как и прежде, или в виде электронной карточки, при наличии которой в медицинских учреждениях не нужно будет предъявлять паспорт. Временный полис будет действовать 45 дней.

В современных Программах оказания помощи предусматривается:

1. Обеспечение бесплатными лекарствами пациентов с хроническими патологиями.
2. Обследования работников занятых во вредных или тяжелых условиях труда, а также, чья деятельность связана с продуктами питания.
3. Обеспечение контроля за состоянием маленьких детей, в том числе находящихся под опекунством или сиротам.
4. Проведения обследования беременных в преддверии родов.
5. Осмотры только родившихся малышей на наследственные патологии.

Обслуживание беременных

Полис предоставляет женщинам в период ожидания малыша право на бесплатную медицинскую квалифицированную помощь. Документ предусматривает возможность выбора клиники и врача будущей маме в период ожидания малыша.

При предъявлении полиса в поликлинику женщина имеет право на целый спектр процедур и обследований, которые включают в себя:

1. Процедуры лечебные или профилактические.
2. Посещение патронажной медсестры на дому.
3. Исследование биоматериала в специализированных лабораториях.
4. Госпитализация, при необходимости.
5. Диагностика патологий будущего ребенка.
6. Подготовка к родам.
7. Правила и рекомендации по грудному вскармливанию.
8. Консультации специалистов иного профиля.
9. Выбор гинеколога при согласии самого специалиста.
10. Профилактические, лечебные и диагностические мероприятия в спецорганизациях, обладающих правом заниматься этой деятельностью.
11. Обезболивание при необходимости оперативного вмешательства.
12. Обеспечение защиты сведений о состоянии здоровья.
13. Право на отказ от помощи.
14. Присутствие на родах родных или близких.

Если родился недоношенный ребенок, то по бесплатной программе осуществляется выхаживание таких детей, и оперирование по части пересадки органов.

Льготы в стоматологии

Услуги дантиста довольно дорогие, поэтому многие люди озадачены какую помощь они имеют право получить без оплаты. Для этого необходимо иметь медицинскую страховку.

На каждой территории существует индивидуальная Программа, по которой производится оказание стоматологических услуг, а по всей России производится лишь обеспечение в оказании неотложного вида помощи.

Специализированная помощь стоматолога распространяется на:

1. Лечение в районных поликлиниках.
2. Лечение малышей в детских клиниках.

Причем в каждом учреждении должен быть утвержден список услуг, и пациент должен быть информирован:

1. О разновидностях услуг.
2. О времени работы специалистов.
3. О номерах телефонов и местах расположения страховщиков.
4. О предоставляемых льготах.

Во многих частных медучреждениях тоже оказывают услуги без оплаты и об этом можно узнать от операторов.

Для детей предусмотрены следующие разновидности услуг:

• восстановление зубов и зубной эмали, не пораженных кариесом;
• обработка серебром и реминерализация зубов;
• прием и услуги ортодонта.

Бесплатное обслуживание

Бесплатное обслуживание взрослых включает:

• прием врача, консультация специалиста и осмотр ротовой полости;
• лечение патологии пародонтоза и гингивита, кариеса и пульпита;
• устранение обострения;
• наращивание твердых тканей зуба с поврежденным корнем;
• оперативные вмешательства;
• чистка зубов от камней;
• выправление челюстной кости;
• удаление разрушенных зубов;
• рентгенография;
• лечение слюноотделительных желез;
• физиопроцедуры;
• местная и общая анестезия.

Лекарственные препараты могут быть выданы безвозмездно, если они находятся в списке бесплатных лекарственных средств, утвержденном на региональном уровне. Обычно, это средства отечественного производства.

Жалобы на специалистов

Если возникают спорные вопросы и назревают конфликтные ситуации можно обратиться с жалобой на врача:

1. В произвольной форме изложить содержание претензии и направить на имя главного врача.
2. В страховую компанию, от имени которой был оформлен полис ОМС, можно пожаловаться по телефону или в письменном виде.
3. Министерство здравоохранения тоже принимает данные жалобы посредством обратной связи в интернет-ресурсах или направлением письма.

На рассмотрение обращения установлен срок, он не должен превышать 30 рабочих дней.

Познавательное видео о правах пациентов: 

Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Фев 11, 2018Пособие Хелп

Источник: https://dk-kupavna.com/chto-vhodit-v-polis-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya/

Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание, перечень услуг на официальном сайте здравоохранения

Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?

Законодательные акты, регулирующие систему ОМС

Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:

• закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• постановление правительства №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», в котором содержится базовая программа ОМС. Этот документ, в частности, поясняет, что входит в ОМС в 2017 году;
• ряд других актов, позволяющих гражданам получить минимальный гарантированный объем услуг.

Полис ОМС нового образца: плюсы и минусы пластиковой карточки

Кто имеет право на бесплатное медицинское обслуживание?

Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.

Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.

Как получить гериатрическую помощь по полису ОМС?

Перечень услуг по полису ОМС

Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:

• экстренная (скорая);
• амбулаторная, в том числе обследования (в базовый перечень включены МРТ, УЗИ и эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия и др.);
• стационарная:

— в случаях обострения заболеваний;— по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);— медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;

— когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);

• высокотехнологичная;
• паллиативная.

Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.

Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.

В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).

Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.

Стоматологические услуги по полису ОМС

Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:

• на прием, осмотр и консультацию;
• на профилактику и лечение воспалений полости рта;
• на пломбирование зубов;
• на хирургическое вмешательство (удаление зуба, вскрытие абсцесса и др.);
• на рентгеновское обследование.

Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.

Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.

Горздрав: как записаться к врачу через интернет в Санкт-Петербурге?

⇐Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен!⇒

Источник: https://takovzakon.ru/polis-oms-chto-vhodit-v-besplatnoe-obsluzhivanie/

Защита прав граждан в системе ОМС

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования.

При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования вместе с документами, удостоверяющими личность. До получения полиса обязательного медицинского страхования новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя.

Недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования.

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год.

С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Правительства Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного   распоряжением  Правительства Российской Федерации.

С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.

Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Практически во всех муниципальных и областных лечебных учреждениях ведут прием представители страховых медицинских организаций. Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении могут и должны оказывать Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.

В поликлинике

СитуацииВаши действия

Очереди у регистратуры более 7-10 человек	Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации или консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику*.
Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов.
Ожидание очередным пациентом приема к врачу более 45 минут.
Нетактичное, грубое поведение медицинских работников.
Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.
Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.
Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т.д.).
Потребность в консультации по поводу обоснованности оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений поликлиники, в т.ч. туалетных комнат.
Отсутствие работающего гардероба в холодное время года.
Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема представителя СМО или консультант- представителя ТФОМС	Вы можете обратиться вконсультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

В стационаре

СитуацииВаши действия

Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 № 2724-р	Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации или консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику *.
Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень.
Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.
Отсутствие в отделениях суточного меню или несоответствие объявленного меню фактическому, плохое качество пищи.
Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ — кабинет, физиокабинет, ЭКГ — кабинет и др.).
Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат (в т.ч. чистота постельных принадлежностей).
Отсутствие в отделениях информации о рабочем месте представителя СМО или консультант-представителя ТФОМС.	Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

* Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрацией медицинской  организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.

** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен подсказать пути решения вопроса.

За I полугодие 2018 года, по предварительным данным, к страховым представителям, ведущим прием в медицинских организациях, обратилось более 32 тысяч застрахованных для получения консультации по вопросам обязательного медицинского страхования, прав граждан и оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Информация о деятельности Контакт-центра в сфере ОМС

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 г. № 271 «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования», со 2 июня   2016 года начал свою работу контакт-центр, объединяющий Территориальный фонд ОМС и все страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Ростовской области.

Телефонные номера контакт-центров
страховых медицинских организаций

Наименование СМОТелефон контакт-центра

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «АсСтра»

Источник: http://rostov-tfoms.ru/grazhdane/zashchita-prav-grazhdan-v-sisteme-oms

Все об ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, направленный на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Чтобы воспользоваться правом на медицинское обслуживание, застрахованный предъявляет полис ОМС.

Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Для застрахованных по ОМС законодательно определено право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ в объеме Базовой программы ОМС (при этом регистрация по месту жительства не учитывается), а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС, – в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Кроме того, наличие полиса гарантирует защиту ваших прав и законных интересов сотрудниками страховой компании при получении вами медицинской помощи.

Выдача полиса ОМС осуществляется после обращения в страховую медицинскую организацию.

О ближайшем к Вам пункте выдачи полисов Вы можете узнать по телефону Круглосуточного контакт-центра 325-11-20 или 8-800- 100-23-44, а также на нашем сайте www.gsmk.ru

Закажите полис

Вниманию граждан Украины!

Если Вы получили один из нижеуказанных документов:

• удостоверение беженца;
• свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;
• свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ;
• справка с пометкой о том, что на основании решения УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области предоставлено временное убежище на территории;

Где получить, обменять, продлить полис? Для чего он нужен?

Любой человек, имеющий право на выдачу полиса ОМС, может обратиться в понравившуюся ему страховую компанию, чтобы оформить или заменить такой документ (в том числе родители обращаются за получением полиса для новорожденных детей).

Это можно сделать, предоставив свои документы, удостоверяющие личность, в офис страховой компании. Через сайт госуслуг полисы не оформляются.

Если у вас нет времени, чтобы посетить наш офис лично или вы не можете сделать это по доверенности через своего представителя, вы можете заказать оформление, подав заявку через интернет онлайн.

По предъявлении полис дает право на получение медицинской помощи по месту проживания, а также экстренной помощи на всей территории Российской Федерации, круглосуточно.

Что делать в случае утери, порчи полиса ОМС?

В случае потери или порчи полиса вы должны обратиться с заявлением в свою страховую компанию, где вам выдадут дубликат документа.

Рекомендуем обратиться в страховую компанию если:

• в документе обнаружены ошибки или неточности,
• изменились персональные данные, напечатанные на полисе (после смены ФИО, дата рождения или пол),
• вы хотите сменить страховую компанию,
• у вас изменилось место жительства,
• полис ранее не выдавался,
• бланк полиса испорчен или стал непригодным для дальнейшего использования (утрата частей документа, частичное или полное выцветание текста и другое)
• хотите заменить ранее выданный полис на единый полис нового образца
• у вас родился ребенок.

Доставка документов по почте может быть осуществлена при обращении из другого региона, если вы не хотите менять свою страховую компанию.

Иностранным гражданам, законно пребывающим на территории России, а также беженцам, имеющие официальный статус, подтвержденный документально, можно получить полис обязательного медицинского страхования нового образца на общих основаниях. Для этого необходимо предоставить подтверждающие документы. Полис выдается на срок пребывания таких граждан, установленный законом. Если полис утерян, восстановить его можно на общих основаниях.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В Территориальной программе обязательного медицинского страхования перечислены виды, условия и объемы предоставления медицинской помощи утвержденные для данного региона.

Бесплатно по полису ОМС можно лечиться в медицинских организациях, которые включены в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Информация о них имеется на сайтах Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению и страховых медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

нашего сайта «Медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в ОМС» вы можете узнать, в какие больницы и поликлиники (диспансеры, центры и т.д.) можно обратиться за получением медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Можно ли выбрать страховую компанию на свое усмотрение?

Да, вы можете выбрать компанию, выдающую полисы ОМС и осуществляющую оплату медицинских услуг, по собственному желанию.

Лучше всего работать с той организацией, которая осуществляет свою деятельность в регионе вашего проживания, имеет положительные отзывы от застрахованных. Правила обслуживания застрахованных на территории нашей страны одинаковы для всех населенных пунктов.

Уточнить, какие страховые медицинские компании оказывают услуги в регионе можно на сайте Территориального ФОМС или у его работников.

Нужно ли платить за лекарства при лечении по полису ОМС?

При оказании стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также при оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные средства, а также само лечение (услуга) при реализации Территориальной программы ОМС предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования (бесплатно для пациента) по назначению лечащего врача согласно Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

«Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» утверждается Распоряжением Правительства РФ. Ознакомиться со списком можно в разделе «Нормативные документы». Обеспечение лекарственными средствами, не включенными в указанный выше Перечень, при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) осуществляется за счет средств ОМС по решению врачебной комиссии медицинской организации.

Адреса пунктов выдачи медицинских страховых полисов

Обращаем ваше внимание на то, что купить полис обязательного медицинского страхования нельзя. Компании, специализирующиеся на выдаче ОМС, оформляют полисы бесплатно на основании заявления. Это касается как взрослых, так и детей. Если вам необходимо узнать, как получить, восстановить, произвести обмен полиса, обращайтесь по телефону: (812) 325-11-12 или приходите на личный прием по адресу: СПб, Кузнечный пер., д.2-4. Часы работы: с 9.00 – 17.30 в будние дни.

Численность застрахованных в ГСМК по системе ОМС на 01 января 2020 года: 1 134 910

Последнее изменение: 02.01.2020

Источник: https://gsmk.ru/index/vse-ob-oms/

Как получить квоту и какие права вы имеете

Получение медицинской помощи в РФ регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи. Объем услуг, предоставляемых на бесплатной основе определен в Программе государственных гарантий (ПГГ), издаваемой Правительством РФ ежегодно.

В зависимости от условий оказания, медицинская помощь может быть оказана:

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права:

• • Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:

• • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (вне зависимости от места жительства и прописки);
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

• • Право на выбор или замену страховой медицинской организации;
  • Право на выбор медицинской организации;

Для1 получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта РФ медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта РФ, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию для медицинского обслуживания на территории фактического проживания.

Для получения других видов медицинской помощи застрахованное лицо имеет право выбора медицинской организации на всей территории РФ из числа тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий.

• • Право на выбор врача:
  • Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:
  • Право на защиту персональных данных:
  • Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь
в круглосуточном стационаре

В круглосуточном стационаре оказывается специализированная медицинская помощь, требующая наблюдения врачей-специалистов. Получить специализированную медицинскую помощь пациенты могут по полису ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) подразумевает лечение более сложных заболеваний с помощью уникальных достижений в области медицинских технологий и науки. ВМП оказывается только в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию.

ВМП – это наиболее сложный и трудоемкий вид медицинской помощи и, соответственно, самый дорогостоящий. Тем не менее, ВМП входит в Программу государственных гарантий и получить ее может каждый гражданин РФ. Часть услуг ВМП можно получить по полису ОМС, для другой части услуг ВМП необходимо получение квоты на лечение. Ознакомиться со списками ВМП можно в приложении к Программе Государственных Гарантий.

Как получить ВМП?

Решение о том, есть ли необходимость в получении пациентом ВМП, принимает лечащий врач. Если вам действительно необходимо получение высокотехнологичной помощи, то в первую очередь необходимо получить направление от врача, оформленное в должном виде (подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью). В направлении должна содержаться следующая информация:

• ФИО, дата рождения, адрес регистрации пациента;
• Номер полиса ОМС;
• Номер СНИЛС;
• Код диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10);
• Профиль ВМП;
• Название учреждения, в котором планируется оказание ВМП;
• ФИО и контактная информация врача, выдавшего направление.

Кроме того, необходимо подготовить следующие документы:

• Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность
• Свидетельство о рождении (если пациент – ребенок до 14 лет)
• Полис ОМС
• СНИЛС
• Согласие на обработку персональных данных

Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает. В случае, если медпомощь предусмотрена по полису ОМС, подготовленный пакет документов и полученное от лечащего врача направление в течение трех рабочих дней необходимо предоставить в медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь. Сделать это можно самостоятельно, либо через руководителя направляющей медицинской организации.

Если же медпомощь не покрывается полисом ОМС, то необходимо пройти более сложный процесс оформления квоты – объем предоставления ограничен, поэтому необходимо встать в очередь на получение услуги. Собранные документы подаются в Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона.

Это также можно сделать самостоятельно, либо через руководителя направляющей мед. организации. Решение о предоставлении квоты принимается комиссией в течение 10-ти рабочих дней, проверить статус своей заявки можно на сайте: http://talon.rosminzdrav.

ru/Там же можно найти перечь всех медицинских организаций на территории РФ, оказывающих ВМП по необходимому вам профилю http://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/.

Программа государственных гарантий

Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно, действующая программа размещена здесь http://government.ru/docs/35025/.

В ПГГ определяется:

• Объем медицинской помощи, которую можно получить бесплатно по полису ОМС. Например, первичный прием у терапевта, или госпитализация с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (Раздел I Перечня ВМП).
• Услуги, которые также предоставляются бесплатно, но не входят в базовую программу ОМС. Например, для пациентов, не застрахованных по ОМС, предоставляется экстренная медицинская помощь при заболеваниях, представляющих угрозу жизни человека. Также часть высокотехнологичной медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС (Раздел II Перечня ВМП), но предоставляется для пациентов бесплатно по квотам.В приложении к

Программе государственных гарантий публикуются два перечня Высокотехнологичной медицинской помощи.

Полис ОМС

• работают по трудовому договору;
• самостоятельно обеспечивают себя работой (например, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой);
• а также определенные категории неработающих граждан:

• дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
• неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
• граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
• безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
• один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
• трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
• иные не работающие по трудовому договору.

Имея полис ОМС, можно получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ,
в том числе высокотехнологичную, если она входит в перечень базовой программы ОМС.
По базовой программе ОМС вы можете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ, предъявив свой полис ОМС в медицинском учреждении; территориальная программа ОМС несколько шире, т.к. помимо медицинской помощи, определенной в базовой программе, возможно получение дополнительных медицинских услуг на территории вашего субъекта.К примеру, гражданин А, зарегистрированный в г. Владивосток и временно проживающийв г. Москва, простудился и желает посетить врача в ближайшей поликлинике, он застрахован

по полису ОМС, который был выдан ему в г. Владивосток. В данном случае медицинская организация в г. Москве обязана принять пациента и предоставить необходимую медпомощь пациенту, несмотря на то, что он зарегистрирован в другом регионе.

Платные медицинские услуги

При желании каждый гражданин имеет право получить медпомощи на платной основе, а также услуги немедицинского характера, которые предоставляются дополнительно при оказании лечения.

К примеру, вы хотите исправить прикус, и вам необходимо лечение у врача-ортодонта, при этом услуги по ортодонтии не входит в территориальную программу государственных гарантий (ПГГ) субъекта РФ, в котором вы проживаете. В подобной ситуации лечение будет предоставлено на возмездной основе.

Оплату за предоставление платных медицинских услуг на себя берет пациент либо работодатель, в том числе при помощи оформления добровольного медицинского страхования (ДМС). Предоставлять платные медицинские услуги имеют право:

• Государственные медицинские учреждений:

• Если желаемые пациентом условия не предусмотрены ПГГ (например, индивидуальный пост наблюдения в стационаре; лекарства, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов);
• Предоставление медицинских услуг анонимно;
• Оказание помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства, если они не застрахованы по программе ОМС;

• Коммерческие организации, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг.

Коммерческие медучреждения устанавливает цены на свои услуги самостоятельно, цены науслуги государственных медучреждений устанавливаются органами, наделенными правамиучредителей.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг определены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

Защита прав пациента

В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи, в первую очередь необходимо определить к какой инстанции относится жалоба.

При получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Контролем качества медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, занимается страховая медицинская организация. В случае если вы сомневаетесь в качестве оказанной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую компанию.

Контакты страховой медицинской организации, выдавшей вам полис, можно найти на самом полисе. В свою очередь, Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.

Контактную информацию можно найти на официальных сайтах Территориальных фондов субъектов РФ.

Если кто-то из административного или младшего медицинского персонал недобросовестно выполнил свои обязанности, то жалобу необходимо направлять руководителю медучреждения.

При получении платных медицинских услуг.

Получение платных услуг, в том числе и медицинских регулируются законом «О защите прав потребителей», контроль за соблюдением осуществляет Роспотребнадзор.

Источник: https://jnj.ru/evidence/